LESIONE LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

All’interno dell’articolazione del ginocchio vi sono due legamenti interposti tra tibia e femore

Il Legamento Crociato Anteriore

I legamenti crociati, Anteriore (LCA) e Posteriore (LCP), sono detti tali perché si incrociano al centro dell’articolazione. Tali legamenti hanno la funzione di limitare rispettivamente il movimento di traslazione anteriore o posteriore della tibia rispetto al femore e formano il cosiddetto “pivot centrale” (centro di rotazione) del ginocchio, struttura fondamentale nel garantire la stabilità dell’articolazione.

Il legamento crociato anteriore è una struttura sottoposta ad estreme sollecitazioni meccaniche durante l’attività sportiva e i traumi che ne determinano la rottura sono nella maggioranza dei casi di natura sportiva. Il rischio principale della prosecuzione dell’attività sportiva o di attività lavorative/ricreative pesanti con una lesione totale del legamemento crociato anteriore non riparata è quello di riportare una serie di traumi distorsivi che producono lesioni a carico dei menischi e delle strutture legamentose periferiche, producendo un danno alla Cartilagine di Rivestimento del ginocchio.

La lesione del legamento crociato anteriore può accompagnarsi a una lesione dei menischi, in particolare del menisco mediale. Attualmente, si tende ad effettuare la ricostruzione del legamento prima che si sviluppi una lesione degenerativa a carico delle strutture meniscali e cartilaginee. Nel caso in cui la lesione del menisco sia insorta in contemporanea con la lesione del legamento, durante l’intervento chirurgico di ricostruzione si compie anche il gesto chirurgico di riparazione del menisco lesionato. In genere, una lesione traumatica del legamento crociato anteriore non necessita di una terapia chirurgica d’urgenza (come una frattura), ma, al contrario, le attuali indicazioni consigliano di non intervenire su una articolazione sede di un importante processo flogistico in atto per evitare il rischio d’insorgenza di fenomeni fibroaderenziali imponenti nel post-operatorio, con possibilità di evoluzione in un’artrofibrosi.

La diagnosi

La diagnosi di lesione è prevalentemente di tipo clinico, basata su un corretto esame obiettivo eseguito dallo specialista, che può essere integrato  dagli esami strumentali (RMN-TAC). L’anamnesi è estremamente rilevante in quanto il paziente stesso espone la dinamica dell’incidente. La rottura del legamento crociato anteriore si osserva spesso durante una distorsione del ginocchio mentre il piede è bloccato al suolo e il ginocchio effettua un movimento di torsione; nello stesso istante a livello del ginocchio si può percepire un “crack“; successivamente il ginocchio tende a gonfiarsi (a causa di versamento di liquido siero-ematico intrarticolare) e compare dolore di intensità variabile. Dopo alcuni minuti tuttavia, se la lesione è isolata, l’individuo può a volte rialzarsi e camminare. L’esame obiettivo consiste in varie manovre cliniche. I Test possono essere la “Manovra di Lachman”,  il “Segno del Cassetto Anteriore Diretto e in Extrarotazione”, e il “Pivot-Shift Test”, che risultano  però difficili da obiettivare in acuto per il subentrare della contrazione antalgica. Nelle prime ore dopo il trauma, lo specialista può ritenere opportuno eseguire un’artrocentesi (prelievo di liquido dal ginocchio mediante siringa). Questo gesto ha una finalità sia diagnostica, per ricercare la presenza di un emartro (presenza di  sangue all’interno del ginocchio) dotato di elevato valore diagnostico presuntivo, sia terapeutica, per alleviare il dolore provocato dalla distensione della capsula articolare.

Gli esami strumentali da fare

L’esame radiografico del ginocchio nelle due proiezioni standard antero-posteriore (AP) e latero-laterale (LL) è indispensabile per escludere eventuali lesioni ossee, in particolare per ricercare lesioni a carico delle spine intercondiloidee (punto di inserzione del legamento crociato anteriore a livello del piatto tibiale), evenienza relativamente frequente negli sportivi di giovanissima età, oppure la cosiddetta frattura di Segond, di per sé indicativa di lesione del legamento. Particolari esami radiologico-strumentali (RX sotto stress) permettono di ottenere una valutazione semiquantitativa di lesioni inveterate del legamento crociato anteriore, ma non sono praticamente mai necessari. Per la valutazione di lesioni legamentose, meniscali o cartilaginee, il miglior esame  diagnostico è rappresentato dalla Risonanza Magnetica Nucleare.

Le tecniche di ricostruzione che esegue il dr. Volpe

Le varie tecniche  vengono eseguite in Artroscopia. I tendini più frequentemente utilizzati sono il Terzo Medio Centrale del Tendine Rotuleo e i Tendini Semitendinoso e Gracile, suturati insieme a formare un prelievo quadruplicato, avente lo spessore di quattro fasci… tecniche che il dr. Volpe esegue entrambe da anni.

Possono essere utilizzati per la ricostruzione anche prelievi tendinei “omologhi” (da donatore) oppure tendini di materiale sintetico, solo in determinati casi, specialmente in caso di interventi di revisione o di instabilità legamentosa multipla, o di elevata età del paziente. Il trapianto prescelto viene posizionato per via endoscopica all’interno della cavità articolare del ginocchio e quindi fissato al femore e alla tibia con cambre metalliche o viti ad interferenza, che al momento sono di polilattato cristallizzato, riassorbibili nel tempo (scompaiono dopo qualche anno dall’intervento in artroscopia). Le viti ad interferenza utilizzabili per la fissazione all’osso femorale e tibiale del neolegamento possono essere anche metalliche.

La riabilitazione del ginocchio operato di ricostruzione del legamento crociato anteriore è fondamentale per il raggiungimento di un buon risultato dal punto di vista clinico e funzionale. Viene pertanto condotta seguendo protocolli molto precisi e definiti personalmente dal dr. Volpe , che variano in funzione della tecnica chirurgica utilizzata, del tipo di trapianto e della sua fissazione e dal tipo di paziente più o meno sportivo.

La  riabilitazione inizia nell’immediato post-operatorio. Il paziente può flettere ed estendere il ginocchio immediatamente dopo l’intervento. Nei primi 15 giorni si possono facilmente raggiungere i 100°-120° di flessione senza alcun pericolo per il neolegamento, se è stato ben fissato.

L’estensione totale deve essere cercata e recuperata da subito. Il grosso del tempo di recupero è impiegato per recuperare il tono-trofismo muscolare dell’arto operato e a tale scopo è possibile utilizzare l’elettrostimolazione in associazione con una serie di opportuni esercizi muscolari. Naturalmente, accanto ad un adatto programma di potenziamento muscolare, è molto importante lo stretching.

Una procedura fondamentale nell’ambito delle tecniche riabilitative è la riabilitazione “propriocettiva”. Alcune scuole consigliano l’utilizzo di un tutore nell’immediato post-operatorio, soprattutto per proteggere il trapianto impedendo la iperestensione al progressivo recupero del paziente dall’anestesia, ed esso può essere rimosso pochi giorni dopo l’intervento. Si consiglia la ripresa del carico deambulatorio parziale sin dal secondo giorno post-intervento e quello completo dopo 20-30, consentendo fino a tale termine la deambulazione con ausilio di due stampelle . A 2 mesi inizio della corsa, nuoto, bicicletta. A 4-6 mesi inizio di allenamenti più intensi per la ripresa agonistica dello sport praticato.